Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio / Creation of a sector for the administration of ambulatory chemotherapy treatment

CONTEXTO: En la provincia de Neuquén, desde hace más de 10 años que la principal causa de muerte son las neoplasias. Para analizar la población blanco que potencialmente podría beneficiarse de un centro de quimioterapia en la Ciudad de Zapala se consultaron diversas fuentes: -Registros de oncología ambulatoria del HPN año 201; -Base de datos de anatomía patológica HPN acumulados desde 1980 A 2014; -Base de datos de defunciones provinciales por cáncer de mama acumulados desde 2001 A 2014; -Afiliados al ISSN de alta en el programa oncológico al día 30/06/2016; -Estudio de accesibilidad a medicamentos oncológicos en la Argentina (tomó una muestra de pacientes en tratamiento quimioterápico en HPN entre los años 2006 y 2010); -Registro de Tumores del Neuquén, Período 2003-Septiembre 2016. En todos los casos se clasificaron los pacientes según tuvieren domicilio en el área centro O Confluencia (incluyendo Neuquén capital, Plottier, Centenario, San Patricio del Chañar y Senillosa), en el interior provincial (incluyendo todas las otras jurisdicciones de Neuquén) y otros (Rio Negro, Buenos Aires, y otros). Los resultados mostraron que los pacientes con domicilio en el interior representaban entre el 26,8% y el 34% del total. A continuación se ilustran las tablas con resultados de cada una de las fuentes consultadas. Tecnología sanitaria solicitada: Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio. EQUIDAD EN EL ACCESO A TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO EN NEUQUÉN: Algunas descripciones en el relato de los ex-pacientes oncológicos describen el malestar por viajar débil y vomitando, los gastos de bolsillo, la necesidad de viajar con acompañante/s, la incertidumbre sobre el alojamiento en la ciudad de Neuquén, entre otros. En ese sentido dos cambios que ocurrieron en los últimos años y que deben ser analizados en profundidad son los que ocurrieron con el sector denominado ORPIP del HPN y la Casa de Salud en LUNCEC. Acerca del primero, diversos entrevistados manifiestan que años atrás, el sector denominado ORPIP dentro del HPN llevaba adelante la coordinación y cobertura de traslados de pacientes del interior de una forma más eficiente que en la actualidad. En cuanto a la Casa de Salud en LUNCEC, existía un convenio entre esta institución y la Subsecretaría de Salud de Neuquén, por el cual los pacientes en tratamiento oncológico podían permanecer allí alojados, contaban con ciertos cuidados básicos de enfermería a pocas cuadras del HPN. Actualmente ese convenio fue dado de baja. Un estudio colaborativo y multicéntrico becado por la comisión Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación estudió en 2013 la accesibilidad a tratamiento oncológico en diversas jurisdicciones de Argentina. Se analizó en forma cuantitativa la tasa de uso de quimioterapia por jurisdicción de residencia, y en forma cualitativa las opiniones y percepciones de pacientes, enfermeros de oncología, oncólogos, farmacéuticos y autoridades sanitarias. El estudio encontró que, al igual que en otras provincias analizadas, los niveles de uso de quimioterapia más altos de Neuquén se encuentran en los departamentos de mayor cercanía a los centros principales de atención médica (Neuquén capital). Por su parte, los departamentos Huiliches, Pehuenches y Collón Cura que tienen tasas bajas de uso de quimioterapia se encuentran lejanos de la ciudad capital, lo cual podría expresar que existen barreras de acceso geográfico. El estudio, del cual participó como autora la Directora del Banco Nacional de Drogas Oncológicas, junto a referentes del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, y de Ministerios de Salud de CABA, Córdoba, Mendoza, Misiones, Tucumán y Neuquén, observa que "en Neuquén se destaca la existencia de un solo centro estatal de referencia para cáncer, con las dificultades de traslado que ocasiona". Esto también surgió en las entrevistas con algunos pacientes oncológicos. RESULTADOS: Existen elementos indirectos que permiten sugerir la existencia potencial de inequidades en el acceso a tratamiento oncológico en Neuquén. La barrera geográfica surge como una de las posibles causas explicativas, tanto en la opinión de pacientes y ex-pacientes con cáncer, en la opinión del personal de salud del Hospital Zapala encuestado, así como el servicio de clínica médica del HPN encuestados, de los análisis epidemiológicos de la Sala de Situación de la Subsecretaría de Salud de Neuquén y de un estudio con enfoques cualitativos y cuantitativos de accesibilidad a medicación quimioterápica. Esto deberá confirmarse con diseños de investigación adecuados con bajo riesgo de sesgos. COMENTARIOS: -Escenario completo (de máxima): Avalar la solicitud de creación del centro de quimioterapia ambulatoria para adultos en Hospital Neuquén, incluyendo la construcción del sector de administración, un área de preparación equipada con campana de flujo laminar específica para quimioterápicos (ver anexos), baños para personal y pacientes (con especificaciones técnicas específicas), consultorios, sala de espera. Incorporando profesionales oncólogos, farmacéuticas especializadas y licenciadas en enfermería capacitadas en oncología. Casa/Albergue para pacientes del interior provincial (cuya construcción estaría a cargo de la ONG CAPO). Articulación de los servicios de HPN y Zapala para manejar las mismas guías de procedimientos, indicaciones, preparación, fraccionamiento, dilución, transporte, administración, controles periódicos, listas de chequeo, algoritmos de manejo ante eventos adversos, extravasaciones, etc. En este escenario la Jefatura de Enfermería de HPN ofrece su colaboración y asesoramiento para la selección del personal de enfermería y formación del recurso humano. También ofrece compartir los conocimientos adquiridos y experiencia en lo que respecta a pautas de calidad y bioseguridad, listas de chequeo, aspectos relacionados a la organización del sector. El área de Farmacia del HPN recomienda fuertemente que la preparación de medicación sea realizada en el mismo hospital de Zapala, y no estaría de acuerdo con la preparación en Neuquén y traslado. Para este escenario debe contemplarse que el recurso humano a ser incorporado incluye oncólogo y farmacéuticas especializadas. El personal de enfermería debería ser afectado a esa tarea y capacitado, estimándose necesario un año de capacitación que podría realizarse en el HPN. Actualmente el Hospital Zapala cuenta como servicios de apoyo con Clínica Médica, Terapia Intensiva, banco de sangre, Guardia Externa, Farmacia, Enfermería, entre otros. Pero presenta limitaciones en cuanto a la cobertura de algunas áreas (una farmacéutica part-time en el hospital y una farmacéutica full-time en la zona sanitaria), dificultades para la cobertura de las guardias de clínica y terapia intensiva, ciertas dificultades para algunos hemoderivados en el banco de sangre, entre otros. Manifiestan actualmente contar con un médico especialista en oncología interesado en incorporarse al plantel del Hospital Zapala. El mismo debería trabajar articuladamente con los servicios del HPN, especialmente hemato-oncología de adultos (con quienes ya se conocen) y con oncología adultos, pero también con imágenes, radioterapia, cirugía vascular, entre otros. En el análisis de este escenario deben contemplarse la incorporación de insumos y medicamentos acordes a esa complejidad. La evaluación económica de costos debería contemplar los ítems de RRHH, construcción, equipamiento, insumos y medicamentos. -Escenario de mínima: Si las autoridades técnico-políticas definieran no avanzar con la construcción del centro de administración de quimioterapia ambulatoria de adultos en Hospital Zapala, hay elementos que deberían ser considerados y solucionados a la brevedad: Ofrecer un sistema de alojamiento para pacientes del interior provincial para ellos y sus acompañantes, optimizar el sistema de traslados (ya sea de larga distancia como para las distancias cortas entre el Hospital y la terminal de ómnibus, etc), asegurar que estos mecanismos estén aceitados de forma de reducir al máximo los gastos de bolsillo de los pacientes y familiares, monitorear de forma estrecha la equidad en el acceso a quimioterapia de pacientes del interior y de la capital provincial.

L'efficacité d'outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants / The effectiveness of tools for assessing the risk of physical abuse of children

INTRODUCTION: Au Québec, en 2007, l'introduction de la notion de risque sérieux en matière de négligence, d'abus sexuel et d'abus physique dans la Loi sur la protection de la jeunesse rend compte de l'ampleur croissante de la récurrence de ces types de maltraitance. Dans les services de protection de la jeunesse (SPJ), cela se manifeste, entre autres, par de nouveaux signalements, une réévaluation de cas, de nouvelles allégations fondées et le placement successif d'enfants en dehors du foyer familial. Le parcours cyclique entre les services de première ligne - centres de santé et de services sociaux (CSSS) - et les services de deuxième ligne - centres jeunesse (CJ) - destinés aux enfants ayant vécu ou à risque de revivre une ou plusieurs situations d'abus physique rend compte de ce phénomène qui préoccupe les autorités responsables de ces services. Dans l'optique d'améliorer la pratique d'évaluation, de favoriser une meilleure gestion du risque et de mieux cibler la clientèle afin de lui offrir des services adaptés selon les ressources disponibles, l'Association des centres jeunesse du Québec (ACJQ) a présenté une demande à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin de repérer un ou des outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Par définition, un outil d'évaluation du risque d'abus physique est composé d'une série de questions qui sert à évaluer, avec plus de précision et de cohérence que le seul jugement professionnel, les enfants à risque de subir des sévices corporels pouvant compromettre leur santé et leur sécurité. Un tel outil devrait répondre à la fois aux critères d'efficacité théorique (fiabilité, validité), sur le plan scientifique, et aux critères d'efficacité pratique (utilité et applicabilité dans les milieux d'intervention). L'INESSS a donc produit, en collaboration avec le Centre jeunesse de Québec ­ Institut universitaire (CJQ-IU), le présent avis, qui vise à répondre aux quatre questions suivantes: 1) Quelle est l'efficacité reconnue, sur le plan scientifique, des outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants? 2) Ces outils dont l'efficacité est reconnue sont-ils utiles à la prise décision au moment d'évaluer des enfants qui font l'objet d'un signalement ou d'un nouveau signalement pour un risque d'abus physique? 3) Comment ces outils dont l'efficacité est reconnue s'intègrent-ils au contexte d'intervention? 4) Ces outils dont l'efficacité est reconnue sont-ils adaptables au contexte légal québécois? MÉTHODOLOGIE: Une revue systématique de la littérature scientifique couvrant les années 2003 à 2013 a été réalisée afin de répondre à la première question. Les réponses à la deuxième et à la troisième question s'appuient sur une revue de la littérature grise, et la tenue de groupes de discussion focalisée auxquels ont participé 21 personnes, soit des intervenants, des agents de liaison et des gestionnaires de CSSS et de CJ du Québec. La quatrième question a été débattue avec les membres du comité de suivi du projet et commentée par des experts indépendants. RÉSULTATS: La revue systématique a permis de recenser 21 études qui présentent des résultats sur l'efficacité théorique de 7 outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Utilisés à l'étape d'évaluation de la situation de l'enfant, ces outils sont les suivants : AAPI-2 (Adult Adolescent Parenting Inventory-2), C-CAPS (Cleveland Child Abuse Potential Scale), CAPI (Child Abuse Potential Inventory), CFRA (California Family Risk Assessment), CFRAT (Colorado Family Risk Assessment Tool), FRAAN (Family Risk Assessment of Abuse and Neglect) et OFRA (Ontario Family Risk Assessment). Il est à noter que la majorité des études recensées ne porte pas uniquement sur le risque d'abus physique, et sur sa récurrence, puisque la prédiction englobe l'abus en général et, parfois, la négligence. Ces outils sont de deux types : 1) des outils d'évaluation structurée du risque de type contextuel, qui s'appuient sur le consensus, issu de la littérature et des conseils d'experts, au sujet des facteurs et des conditions jugés le plus fortement associés à la récurrence de la maltraitance; 2) des outils statistiques de type actuariel, qui font appel à des méthodes statistiques permettant de déterminer et de pondérer les principaux facteurs associés à l'occurrence et à la récurrence de sévices corporels infligés aux enfants (résultats d'intérêt). CONCLUSIONS: La demande adressée à l'INESSS par 'ACJQ consistait à déterminer et à évaluer l'efficacité, sur le plan scientifique, d'outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Les données scientifiques provenant de 21 études de validation d'outils d'évaluation du risque d'abus physique et parfois, de la négligence parmi les familles à risque ayant déjà commis ces actes ont été analysées. Par la suite, les données provenant de 9 publications qui traitent de l'efficacité pratique de ce type d'outils ont permis de cerner un certain nombre de préoccupations qui ont été abordées lors de groupes de discussion focalisée auxquels ont participé des intervenants, des agents de liaison et des gestionnaires en provenance de CSSS ou de CJ du Québec. Enfin, une délibération des membres du comité de suivi en vue de produire le présent avis a permis d'évaluer la possibilité d'adapter un outil de ce type au contexte légal québécois. En réponse à la question 1, qui porte sur l'efficacité théorique (fiabilité, validité) de ce type d'outil, l'INESSS conclut ce qui suit: -à l'exception de l'outil CAPI (Child Abuse Potential Inventory), les outils évalués ne permettent pas de distinguer les différents types d'abus (physique, sexuel ou psychologique); -aucun des outils évalués ne satisfait à la fois aux critères d'une bonne fiabilité et d'une bonne validité. La fiabilité des outils CAPI et FRAAN (Family Risk of Abuse and Neglect) est bonne. La validité de l'outil CFRA (California Family Risk Assessment) est jugée adéquate. Sa version adaptée, l'outil OFRA (Ontario Family Risk Assessment) est en usage en Ontario; -aucun des outils recensés ne permet de prédire si les parents (ou leurs conjoints) vont commettre (à nouveau) un abus physique envers leur enfant ou non; les outils actuariels, qui tiennent compte de la présence de facteurs de risque associés à l'abus physique, sont plus efficaces (fiabilité, validité) que les outils contextuels pour évaluer le niveau de risque d'abus physique ou sa récurrence; -lorsqu'il fait partie d'un système d'évaluation intégré, tel que le SDM (Structure Decision Making) conçu par le CRC (Children's Research Center) du National Council on Crime and Delinquency (NCCD), l'outil actuariel fournit une meilleure évaluation du risque d'abus physique que lorsqu'il est utilisé seul. Étant donné la présence d'autres outils d'aide à la décision dans les établissements visés, il y aurait lieu d'examiner comment il peut s'insérer parmi ceux déjà en place.